河南省道路交通事故救助基金

----------申请人信息----------

姓名（中文）：*

身份证号：*

联系电话：*

申请人身份证明（身份证和户口本）、与受害人关系证明：*

----------受害人信息----------

姓名：*

身份证号：*

联系方式：*

常住地址：

救治医院：*

入院时间：*

事故处理机构：*

事故地点：*

事故时间：*

受害人身份证明（身份证和户口本）*

急诊诊断证明（初步诊断证明）